Framför allt borde det ha varit själva larmen inifrån de särskilda boendena som väckt handlingsförmågan hos regionens socialförvaltning.
Nu verkar det snarare vara uppmärksamheten kring oron som är jobbig och föranleder åtgärd. Som om eländet kunde ha fortsatt, bara det inte blivit så omskrivet och allmänt känt.
Det borde verkligen ha gått att uppfatta att personal kämpar med underbemanning, innan antalet inskickade avvikelserapporter nådde siffran 361. Tjänstemän och politiker borde ha reagerat långt innan journalister/ledarskribenter drar fram byken till tvätt.
På fredagseftermiddagen kom ett pressmeddelande från socialnämndens ordförande Håkan Ericsson (S) och socialdirektör Marica Gardell. ”Så agerar vi med anledning av uppmärksamheten kring särskilda boenden”. De inleder också sin text:
”Med anledning av uppmärksamheten kring kvalitet och arbetsmiljö just nu i regionens särskilda boenden, har Region Gotland beslutat att se över och sätta in särskilda åtgärder för att stötta de aktuella boendena.”
Det var verkligen vad regionens socialförvaltning behövde göra. Så, bravo! Men vad mycket bättre det nog hade känts för medarbetarna att ha blivit lyssnade på tidigare, istället för regionens "omvändelse under galgen" nu.
Efter att Helagotland rapporterat om 159 fallolyckor, 134 läkemedelsmissar och 52 brister i omvårdnaden på Tingsbrogården i Bro hittills i år, så blir det alltså en översyn av hur det är fatt i äldreomsorgen.
Det var det enda rätta att göra när skiten träffat fläkten. För det får inte blir vardag att överfallslarm behöver aktiveras och att poliser behöver tillkallas för att lugna ner stämningen bland dementa, så som skett i Bro. Eller att övermedicinering av lugnande medicin till de boende blir det sätt personal har att hantera att de inte räcker till, som personal på Tingsbrogården vemodigt befarat.
Region Gotlands socialförvaltning kommer att göra en särskild ”genomlysning av kvaliteten”. Berörda fackförbund och skyddsombud kommer inom kort att bjudas in till möten. Det är också bra.
Men 361 anmälningar från Bro och en åtta sidor lång orosanmälan från ett annat boende var alltså i sig inte tillräckligt för att regionen skulle vilja syna sina boenden. Nej, genomlysning börjar det snackas om först när personalens oro och rapporter hamnat i tidningen.
Det är ett bra betyg för journalistikens kraft. Men ett underbetyg för lyhördheten hos överordnade i verksamheten.
Det hade varit snyggare om tjänstemän och politiker dragit åt sig öronen tidigare. Kanske redan när antalet avvikelser passerat 121 – det antal som rasslat in från Attendo på ett halvår. Regionen tappade förtroendet för det vårdbolaget.
Nu behöver socialförvaltningen analysera avvikelserna på Tingsbrogården och vad de beror på.
Det är ett sundhetstecken att personalen gjort det som ska göras när något gått på tok. De har rapporterat. Omvårdnadspersonal har ett ansvar att skriva en avvikelserapport om det hänt något som medfört, eller skulle kunna ha medfört, risk eller skada för vårdtagaren. Rapporterna från Bro vittnar om att det inträffat skador som krävt sjukhusvård.
Antalet händelser som behövts rapporteras under en tiomånadersperiod är inte friskt för arbetsmiljö och boende.
Det som dementa råkat ut för är ovärdigt. Och det är inte personalens fel. De vill bättre. De kan bättre. Och de har försökt få sina överordnade att förstå att bemanningen nått sin nedre botten.
Att någon ätit cigarettfimpar till kvällsfikat, någon har avföring i sängen och att bajs varit en halkorsak i duschen, det är kanske sådant som inte går att förhindra. Inte heller att någon ligger nerkissad och iskall på golvet efter fall som slutar med ambulanstransport för vård.
En del avvikelser kanske tillhör vardagen. Men nog talar väl en del för att sannolikheten skulle öka att de äldre inte far illa, om personalen var mer flerhövdad än idag. Fler som hinner agera i tid på en ringning från ett rum där någon behöver på toa, om det finns fler händer som duschar och matar, fler fötter som springer och fler ögon som ser. Jag utgår från att en djupdykning i rapporterna från Bro kommer att visa att regionen behöver göra mer för sin personal och sina boende.
Nu tar regionen medarbetarnas oro på stort allvar. Nu har regionen uppfattat att medarbetare känner sig trötta och otillräckliga; att det är oro bland personalen på flera boenden. Så sätt igång med analysen av avvikelserna på Tingsbrogården och vad de beror på.
Min slutsats redan före analys: De går kort.