Boendet polisanmält - äldre kvinna dog efter oklara skallskador, är en av de mer sorgliga rubriker vi sett om den gotländska äldreomsorgen.
Det händer att vi får läsa om ledsamma feldiagnoser, får höra om människor som skickats hem efter alldeles för klena undersökningar, med felaktiga ordinationer, som att ta en huvudvärkstablett mot cancer. Ingen är ofelbar och mycket kan gå fel, men att erbjuda Alvedon till en människa med bula och blödning i bakhuvudet, säger kanske något om läget i äldreomsorgen.
Det är så outsägligt sorgligt att inte få ta adjö när döden kommer plötsligt. För de anhöriga till den äldre kvinna som dött efter oklara omständigheter på sitt äldreboende blev det inget avsked i livet. Det blir liksom en sorg till, i sorgen.
Det är aldrig säkert att man som anhörig kan komma på plats i tid när slutet närmar sig. Men när man skulle ha kunnat vara där, bara man fått en påringning, så kommer känslan att ha blivit snuvad på något av det viktigaste vi har att vara. Där. På plats, när en älskad gamling tar sina sista andetag.
Det skär ännu mer i hjärtat att höra hur de anhöriga dessutom saknar svar från boendet på vad som hänt. Mest verkar de vilja ha förklaringar till det som inte hände; ett omedelbart larmsamtal efter ambulans och adekvat vård.
Anhöriga sliter istället med misstanken att de inte fått veta allt. Till Helagotland sade en av dem, efter sin förlust:
– Vi anser att de undanhåller information. Att man låter en äldre ligga en hel timme utan tillsyn, med syrebrist, utan att man ringer ambulans, anser jag vara grov misshandel.
Grov misshandel är såklart en mycket allvarlig anklagelse. Men här får de ansvariga för boendet stillsamt bara svälja att om de haft sina rutiner på plats, om maskineriet varit väloljat och alla fått den introduktion som borde ha getts, så hade kanske inte anhöriga behövt hysa så grova misstankar och ta till så starka ord.
Att äldre personer trillar och slår sig är inte ovanligt. Det kanske inte ens går att förhindra alla gånger. Om någon alltid snubblar på sina mattor så måste ju mattorna såklart väck, men olycksfall inträffar. Då är det inte ”hur man har det”, utan ”hur man tar det” som räknas.
Detta är inte ett skolboksexempel på hantering av olycksfall.
Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, har fått in en lex Maria-anmälan från boendet. På Ivo utreds inte primärt den enskilde yrkesutövarens skuld eller ansvar. Det är den anmälda händelsen som sådan som synas. Händelseförloppet ska klarläggas ”så långt som möjligt”.
Eftersom huvudpersonen i dramat är död och uppgifterna tydligen spretar från personal om händelsen så talar mycket för att de anhöriga inte kommer att få så mycket större visshet. Det är upprörande i sig, att uppgifterna är motstridiga från insidan, från dem som hade kvinnan i sin vård.
Ett fall, med livshotande skador som inte togs på tillräckligt stort allvar, och därefter dödlig utgång är inget snyggt facit.
Det framgår av lex Maria-anmälan att boendets rutiner inte följdes.
”Dokumentation och muntliga redogörelser gav olika bilder, vilket tyvärr bidrog till att situationen har bedömts som oklar”, förklaras det från boendet.
Det är bra att ansvariga för boendet tar händelsen på stort allvar och har ”vidtagit åtgärder för att minska sannolikheten att en liknande händelse ska uppstå igen”. Återstår att se hur de politiskt ansvariga reagerar på dödsfallet. Kanske dags för den där undersökningen av vårdtyngden som efterlysts av oppositionen?
Den gotländska äldreomsorgen behöver mer än Alvedon och nerbäddade gamlingar och ”hoppas på det bästa”- mentalitet. Mina tankar går till de anhöriga och till den personal som sannolikt har lite för många att hantera på för få händer och som inte får de bästa förutsättningarna att göra sitt viktiga jobb.