Boendet har själva gjort en Lex Maria-anmälan och konstaterar där att flera brister begåtts i samband med att den äldre kvinnan avled.
Det var i april i år som anhöriga till en äldre kvinna som flyttat in på ett äldreboende kontaktades. Kvinnan hade akut hämtats med ambulans och förts till Visby lasarett, enligt boendets egna uppgifter ”kallsvettig med rosslande andning”.
På lasarettet konstaterade läkare att kvinnan, enligt en Lex Maria-anmälan, hade skallskador och en blödning i bakhuvudet, och hennes liv gick inte att rädda.
När det gäller vad som hände kvinnan på boendet går meningarna isär.
Medan kvinnan ännu var vaken och talbar ska hon själv, enligt anmälan, ha berättat för personalen att hon hade ramlat. Hon gick på blodförtunnande medicin och ska ha erbjudits Alvedon, men avböjt. Informationen om att hon fallit ansågs av ansvarig vara ”otydlig”, trots att kvinnan hade en bula med blödning i bakhuvudet, framgår det i anmälan.
De anhöriga har, trots att händelsen skedde i april, ännu inte kunnat få besked om vad som hände timmarna innan ambulansen kom.
En vecka in i juni valde boendet att göra en Lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Enligt anmälan har personalen som jobbade kvinnans sista dag i livet lämnat motstridiga uppgifter om vad som hände. En rad brister kan enligt anmälan också ha påverkat bedömningar kring de olika händelser som ledde till kvinnans död.
Det har konstaterats, enligt Lex Maria-anmälan, att boendets rutiner inte har följts. En privat mobiltelefon användes för att skicka sms till en joursjuksköterska när kvinnans tillstånd allvarligt försämrades. Personalen har enligt anmälan också haft problem att logga in i journalsystemet. I stället har en kollega dokumenterat information – som berörd omvårdnadspersonal sedan uppger inte stämmer. ”Detta bidrog till en osäkerhet i joursjuksköterskans initiala bedömning”, skriver boendet i sin Lex Maria-anmälan.
Det framkommer också att joursjuksköterskan var ny på sitt uppdrag, och inte hade fått den introduktion som borde ha getts.
Flera av boendets rutiner brast sedan en äldre kvinna själv uppgivit att hon ramlat. Hon fick vänta på ambulans och avled på lasarettet av sina skallskador. Nu har en anmälan gjorts till IVO. Bilden är tagen i ett annat sammanhang.
Att inte få veta vad som hänt är för de anhöriga fortfarande ett trauma som de behöver bearbeta, säger de.
– Det som är jobbigast är att hade de bara ringt från boendet och sagt att hon hade ramlat hade jag hunnit dit och tagit farväl. Det känns jättetungt, och nu vill vi bara ha svar från boendet vad som har hänt, säger en av kvinnans anhöriga till Helagotland.
Den anhöriga uppger att familjen också har polisanmält boendet.
– Vi anser att de undanhåller information. Att man låter en äldre ligga en hel timme utan tillsyn, med syrebrist, utan att man ringer ambulans, anser jag vara grov misshandel. Vi vet inte vad som har hänt, eller om hon var ledsen eller led. När vi hämtade hennes möbler var det blod på golvet och möblerna – ändå valde man först att inte skicka henne till sjukhuset, säger den anhöriga.
Helagotland har kontaktat boendet för att få svar på en rad frågor.
– Det är en tragisk händelse som vi beklagar. Vi tar ansvar för det som skett och arbetar med att säkerställa att en liknande händelse inte ska kunna ske igen. Händelsen är Lex Maria-anmäld och ska nu bedömas av IVO, skriver ansvariga på boendet i ett mejl.
Hur kan det komma sig att uppgifterna om vad som hände kvinnan är motstridiga?
– Det beror på att ingen i personalen bevittnade något fall, samtidigt som den boende själv uppgav att hen ramlat. Dokumentation och muntliga redogörelser gav olika bilder, vilket tyvärr bidrog till att situationen har bedömts som oklar.
Varför togs inte uppgifterna om fallet och huvudskadan på större allvar?
– I samband med vår utredning kan vi konstatera att det borde ha gjorts i samband med händelsen. Vår utredning visar att personen borde ha fått komma till sjukhus tidigare.
Vad är förklaringen till att viktiga rutiner brast?
– Det handlar om otillräcklig bedömning i den specifika situationen. I samband med att händelsen uppstod rapporterades en avvikelse i verksamheten som ledde till att en utredning startades. Vi tar detta på stort allvar och har vidtagit åtgärder för att minska sannolikheten att en liknande händelse ska uppstå igen.
Hur ser ni på polisanmälan från anhöriga?
– Vi har information om att en anmälan är gjord och har inga synpunkter på det.