Maria Amér, chefläkare hos Region Gotland.
Det var i början av 2024 som en kvinna sökte vård efter att hon fått akut huvudvärk. Hon undersöktes, men troligtvis inte tillräckligt. Efter att ha fått smärtstillande skickades hon hem. Följande dag tvingades kvinnan återigen söka vård. Då hade hennes tillstånd förvärrats och hon dog på lasarettet.
Händelsen bedömdes som en allvarlig vårdskada och anmäldes till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. I den Lex Maria-anmälan som gjordes skriver Region Gotland att ”en utvidgad utredning vid första besökstillfället hade sannolikt kunnat påvisa tidiga tecken till subarachnoidalblödning och därmed möjlighet till åtgärd tidigare.”
– Det handlade om att man inte följt de rutiner som finns när man hanterar en patient med den här typen av symptom, säger Maria Amér, chefläkare på Region Gotland.
Regionens egen utredning, i samband med anmälan, visade att orsaken till att kvinnan inte undersöktes ytterligare var en kommunikationsmiss mellan vårdpersonal.
– Det är oklart varför, men det är den mänskliga faktorn, säger Maria Amér.
Ivo, som utrett Lex Maria-anmälan, bedömer att det inte finns något skäl att kritisera vårdgivaren eftersom händelsen har utretts korrekt samt att man vidtagit åtgärder för att samma sak inte ska ske igen.
Ungefär en timme innan kvinnan behövde söka vård hade hon vinterbadat. Om det påverkat något av händelseförloppet går inte att säga – men det kan för vissa personer utlösa sjukdomstillstånd.
– Det är ingenting som är vanligt förstås, men det kan det göra, säger Maria Amér.