Chefläkare Maria Amér.
Sommaren 2024 födde kvinnan ett friskt barn och drabbades därefter av en massiv obstetrisk blödning.
När blödningen uppmätts till 800 ml så skulle enligt lokal vårdrutin olika prover ha tagits, kateter sättas samt läkemedel och blodersättning givits men så skedde inte.
När blödningen sedan uppmätts till 1500 ml så skulle narkosläkare ha tillkallats, vilket inte heller skedde.
Totalt uppmättes blödningsmängden till 2740 ml. Efter transfusioner återhämtade sig kvinnan, men händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Den 18 februari i år upprättades en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) av vårdgivaren Region Gotland. Anmälan gjordes av chefsläkare Maria Amér.
– När vi får kännedom om en händelse där något kan ha gått fel i vården så gör vi en intern utredning. När den är klar så är det vår skyldighet att anmäla en Lex Maria så att IVO granskar vårt utredningsarbete, säger Maria Amér.
Vad har er internutredning givit för svar?
– Vårt egna utredningsarbete landade i att vi behöver göra en översyn om våra rutiner och förtydliga vissa delar i det, och också tillse att de här rutinerna är kända i verksamheten.
Har de åtgärderna verkställts?
– Ja, de är gjorda och så har vi definierat en tidpunkt då det ska vara uppföljt, att åtgärderna har införts som planerat.
På Region Gotland inväntar man återkoppling från IVO gällande anmälan.
Känner du dig trygg i att den här typen av händelse inte ska kunna behöva inträffa igen?
– Ja, absolut. Utredningen görs ju tillsammans med verksamheterna och alla inblandade, för att man verkligen ska förstå och på så sätt kunna skruva på rätt ställen så att det inte ska kunna hända igen, säger Maria Amér.