En äldre kvinna sökte vård ett flertal gånger under mer än ett halvårs tid. IVO bedömer att Region Gotland brustit genom att inte planerat, lett och kontrollerat verksamheten tillräckligt för att uppfylla kraven på god vård.
Utredningen visar att dödsfallet inträffade på grund av organisatoriska brister samt brister i rutiner och riktlinjer hos vårdgivaren.
Kvinnan avled av blodproppar i båda lungorna och hade vid sin död även blodpropp i lårbenet. IVO konstaterar dock att patienten inte hade några vanliga symptom och det har heller inte framkommit i utredningen att hon sagt något om andfåddhet eller bröstsmärtor. Trots detta borde vårdgivaren uppmärksammat de diffusa symptomen och utrett patienten ytterligare.