Anmälan gällde en patient som vände sig till akuten för magsmärtor. Röntgen visade på misstänkt gallstenssjukdom och patienten skickades hem. Vid eftergranskningen av bilderna upptäcktes förändringar som kunde kräva ytterligare utredning, men eftersom patienten hade planerade kontroller bokades ingen ny undersökning.
Ett och ett halvt år senare sökte patienten åter vård för akuta magsmärtor och vid operation upptäcktes då spridd cancer. Sjukvården har efter utredningen ändrat sina rutiner så att ändrade röntgensvar ska dokumenteras och demonstreras på en röntgenrond.
Ivo är nöjd med Region Gotlands åtgärder och avskriver ärendet.