Kvinnan var i gymnasieåldern och hade lidit av psykisk ohälsa tidigare under sin tonårsperiod. Då hade hon fått stöd av barn- och ungdomspsykiatrin på annan ort.
På Gotland hade hon kontakt med elevhälsan, primärvården och ungdomsmottagningen. I samband med ett akut ångesttillstånd tog kvinnan sitt liv.
Brister i handläggningen gör att händelsen nu anmäls av både utbildnings- och arbetslivsförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen till IVO.
– Egentligen kritiserar vi inte någon enskild medarbetare, men när en så här tragisk händelse inträffar så måste vi fråga oss vad vi hade kunnat göra bättre, säger Gunnar Ramstedt, chefsläkare.
LÄS MER: Gotland över snittet gällande självmord
Nya och tydligare rutiner vid liknande fall har nu tagits fram.
– Framför allt handlar det om att få stöd för att agera när det inte är helt tydligt hur en ung person mår men där man ändå uppfattar att något inte står rätt till och kunna erbjuda mer vård vid liknande situationer. Vi har också tydliggjort rutiner kring uppföljning av medicinering och behandling, säger Gunnar Ramstedt.
Elevhälsan har förtydligat sina rutiner för hur uppföljning ska ske. Ungdomsmottagningen ska i fortsättningen ta direkt kontakt med annan vårdinstans när de remitterar vidare för akut omhändertagande. Primärvården ska nu fråga om psykiskt mående i samband med att vissa intyga skrivs samt följa upp läkemedelsförskrivning mer aktivt.