Kvinnan var nyinflyttad på Gotland. Hon hade haft återkommande depressioner sedan tonåren. Hon kontaktade primärvården och fick då samtalsstöd och antidepressiv behandling. Men det hjälpte inte. Kvinnan mådde allt sämre och fick då tid på den psykiatriska jourmottagningen. Hon hade kontakt med öppenvårdsavdelningen där under en kort tid och skickades sedan tillbaka till primärvården. Kort efter det begick kvinnan självmord.
– Primärvården och psykiatrin har genomfört en gemensam internutredning. Den visade på två, delvis parallella vårdkontakter. Vem som hade behandlingsansvaret var otydligt, säger chefläkare Gunnar Ramstedt på regionens hemsida.
Kvinnans död har lett till att cheferna på berörda enheter beslutat om flera åtgärder.
– Bland annat ska det alltid göras upp en behandlingsplan, som är tydlig för både patient och personal, säger Gunnar Ramstedt.