Enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg brast kontrollen av medicinerna i flera led. Först missade en undersköterska att göra en identitetskontroll på medicinen efter att ha hämtat ut den på apoteket, och lämnade därför ut fel medicin till fel patient.
Därefter missade även en annan undersköterska att göra en identitetskontroll när denne ska ge medicinen till en av vårdtagarna, enligt Lex Maria-anmälan.
En av patienterna fick i sig narkotiska tabletter och ramlade kort därefter två gånger, vilket ledde till att denne fick föras till Visby lasarett med ambulans. Det är ambulanspersonalen som först upptäcker att det inte står rätt namn på vårdtagarens medicin. Patienten klarade sig dock utan skador och kunde senare samma kväll återvända till sitt hem.
Den andre vårdtagaren klarade sig från medicinförväxlingen utan märkbara skador.
Följ Helagotland.se på Facebook för senaste nytt om Gotland – där kan du även kommentera och diskutera våra artiklar.