Händelsen inträffade 2013 då en förstföderska kom in till BB på Visby lasarett med värkar.
Men när barnet skulle födas uppstod det som kallas skulderdystoci, i klartext att barnet fastnade med axlarna i mamman.
Personalen fick loss barnet, men det avled.
Nu är utredningen kring händelsen klar och man har hittat vissa brister. Bland annat handlar det om att förtydliga larmkedjan, installation av larmknappar och utbildning av personalen vid akutlarm.
Enligt utredningen bedöms sannolikheten för att detta ska inträffa igen som låg, "nästintill obefintlig". Senaste gången en nyfödd avled av samma orsak var 1975.