Ett första besök vid lasarettet gjordes efter att barnet haft feber i tre dygn och fått andningsbesvär. Men barnet skickades då hem utan att ha bedömts av en barnläkare. Dagen efter kom barnet återigen in till lasarettet, denna gång med svår andnöd. Felprioriteringar gjorde att barnet inte fick den vård hen behövde utan skickades till barnmottagningen. Samma dag dog barnet i en "bakteriell komplikation", innan en tänkt flytt till Astrid Lindgrens barnsjukhus.
I höstas gjordes en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och regionen gjorde en intern utredning. I den kom man fram till att en rad brister i verksamheten lett fram till barnets död. När barnet vårdades på sjukhuset fanns flera problem med rutinerna på sjukhuset. Kompetens bland personalen saknades för den typen av vård, och det fanns också enligt internutredningen en ”rädsla för att vårda sjuka barn”. Att barnet inte undersöktes av någon barnläkare är en annan brist som framkommer i regionens utredning. Det fanns också brister gällande användandet av utrustning. En del av personalen på avdelningen var inte utbildad i att använda en ny defibrillator, och det var oklart vem som hade ansvar för respiratorn.
Efter händelsen har nya rutiner införts vad gäller vård av barn, och personalen har utbildats i hur svårt sjuka barn ska vårdas och i hjärt- och lungräddning för barn. IVO har avslutat ärendet eftersom myndigheten anser att Region Gotland har utrett händelsen tillräckligt och att rimliga åtgärder vidtagits.
Fallet är ett av fyra Lex Maria-anmälda ärenden som lett till att IVO granskar av kvalitetsarbetet på Visby lasarett.
– Lex Maria-ärendet som sådant har vi stängt, men vi fortsätter vår granskning av Visby lasarett, säger Ann-Kristin Persson, inspektör på IVO och en av handläggarna i ärendet.
Som en del i granskningen har IVO bland annat varit på lasarettet och gått igenom händelserna på plats. De tre andra fallen som föranlett granskningen är också allvarliga.
– Därför går vi igenom deras kvalitetsarbete och patientsäkerhetsarbete. Vi tyckte inte att de var utredda i nödvändig omfattning, säger Ann-Kristin Persson.
GA har sökt ansvariga inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, men de har inte kunnat nås på grund av semester.