TvÄ anmÀlningar skickas in till Ivo: en om hÀndelsen i sig enligt lex Maria och en om "medarbetare som kan utgöra en risk för patientsÀkerheten", skriver regionen.
HÀndelsen intrÀffade under första halvÄret 2023. Patienten i frÄga hade nyligen legat inne för vÄrd och skickats hem, men lÄg vid tillfÀllet inne pÄ avdelning igen.
Under sjukhusvistelsen avvek patientens vitalparametrar â samlingsnamn för exempelvis blodtryck, puls och temperatur â vid flera olika tillfĂ€llen. Men enligt en internutredning brast personalen i att mĂ€ta, dokumentera och agera pĂ„ de avvikande vĂ€rdena.
Sjukhusets internutredning har avslöjat brister i kontrollen av vitala vÀrden, samt i kommunikationen och informationsgÄngarna. Ansvarig lÀkare kontaktades inte nÀr tillstÄndet försÀmrades.
Det Àr inte sÀkerstÀllt att dödsfallet hade kunnat undvikas med följda rutiner, men bristerna bedöms vara av sÄ allvarlig karaktÀr att hÀndelsen ska anmÀlas enligt lex Maria.