Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg och utretts av Region Gotland. Kvinnan var dement och bodde på ett särskilt boende. Kvinnan fick ett fotsår och efter en månad konsulterade en sjuksköterska på boendet en läkare, som konstaterade måttlig syrebrist i benet. Först två veckor senare skrevs en remiss till kärlkirurgi och ytterligare två veckor senare fick kvinnan komma till en läkare.
Kärlutredningen visade att pulsådern var igensatt och möjligheten att operera bedömdes som liten, varpå kvinnans ben amputerades. Kvinnan sitter nu i rullstol.
Rutinerna för utredning av fot- och bensår har nu implementerats även i hemsjukvården och på särskilda boenden.