Vid en kontroll, två år efter den magsäcksförminskande operation som patienten gjort, upptäcktes att patienten hade "lätt järnbristanemi" och skulle få årliga efterkontroller. De här kontrollerna skulle ske vid Roma vårdcentral, men den remiss som skickades dit besvarades aldrig. Det blev inga efterkontroller. Först flera år senare uppdagades att patienten hade "blödningsanemi". Då fick patienten en remiss till kirurgmottagningen. Patienten hade då, under flera år, lidit av diarré och anemi.
Roma vårdcentral skriver som förklaring: "En verksamhet som mer eller mindre bemannas med inhyrd personal löper stor risk att drabbas av denna typ av bevakningsmissar".