När 361 anmälningar om vårdavvikelser skrivits på regionens demensboende Tingsbrogården under tio månader i år berättade personalen för Helagotland om sin pressade situation, och vardagen för de boende.
Efter en begäran har socialförvaltningen nu tagit fram siffror, för antalet anmälningar på alla regionens boenden. Mellan 1 januari och 15 november i år har 1 634 vårdavvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagen rapporterats på regionens nio boenden.
Minst antal vårdavvikelser har gjorts på Åvallegården i Klintehamn. Där finns plats för 24 boende på fyra vårdavdelningar. Hittills i år har avdelningarna Gullvivan, Mosippan, Solgläntan och Backsippan tillsammans bara skrivit 31 vårdavvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Med drygt tolv gånger fler anmälningar om vårdavvikelser toppar Tingsbrogården antalet hittills i år. Tingsbrogårdens 32 boendeplatser hade till och med den 15 november 392 inrapporterade avvikelser.
– Det är en orimligt stor skillnad och jag tror absolut att det finns en problematik här, säger Öystein Berge, kvalitet- och utvecklingschef på socialförvaltningen.
Han berättar att åtgärder nu ska sättas in.
– Vi kommer att se till att vara där, och göra intervjuer, för att se hur det är på Tingsbrogården i praktiken.
Näst efter Tingsbrogården toppar Pjäsen och Korttidsboendet på Korpen i Visby listan – med 298 respektive 295 vårdavvikelser, tätt följt av Roma äldreboende med 281 avvikelser.
Boendet på Fältgatan i Visby följs i antal av Stuxgården i Fårösund, Syrengården i Roma, Kilåkern i Slite och Åvallegården i Klintehamn. Antalet boende varierar också stort mellan de olika äldreboendena.
Enligt socialförvaltningen är avvikelser i grunden bra, och är ett viktigt verktyg i förbättringsarbetet och något som ska vara en naturlig del av vardagen för medarbetare att skriva. Målet är att hela tiden utveckla verksamheten, där avvikelser är en del, menar Öystein Berge.
– Jag vill inte ha en verksamhet där man är rädd för att skriva avvikelser, säger han och menar att avvikelser inte ska användas som ett sätt att rangordna kvaliteten på de olika boendena.
Om vårdavvikelserna bedöms som allvarliga är regionen skyldig att utreda dem vidare, och att rapportera dem vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Med drygt 1 600 avvikelser i vården hittills i år behöver ändå mycket i arbetssätt och arbetsrutiner förändras på regionens boenden.
– Jag vet att vi kan bli bättre. Vi behöver bli snabba att fånga upp, och bli bättre på att involvera all personal så att vi gör ett gemensamt arbete. Och framför allt fortsätta att skriva avvikelserapporter, säger Öystein Berge.
Bakom skillnaden i antalet anmälningarna finns ett stort mörkertal, varnar fackförbundet Kommunal som organiserar bland annat undersköterskor på äldreboenden.
– Man upplever sig stressad och pressad, och att man inte prioriterar att anmäla vårdavvikelser, säger ordförande Pia Malmros.
Omsorgen och prioriteringen om de gamla, menar hon, är självklar, men den skapar en gråzon i statistiken om avvikelser på grund av underbemanning och arbetsbörda.
– Det är en utmaning för arbetsgivaren. Där behöver de förtydliga och tillsätta resurser, säger Pia Malmros och framhåller allas skyldighet att fortsätta anmäla varje avvikelse.