Tandläkare anmäld för att ha opererat fel tand

Händelsen har kommit Socialstyrelsen tillkänna genom en så kallad lex Maria-anmälan, det vill säga en egenanmälan av det inträffade.
Operationen ägde rum i juni förra året på en patient i 80-årsåldern. Socialstyrelsen beskriver i sin anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd det skedda som "Tanden 35 rotspetsopererades i stället för tanden 45. Den senare opererades dock vid samma tillfälle då misstaget uppdagades".
Det var vid röntgenundersökning i april som det framkom att tand 45 behövde rotspetsopereras. Ingreppet genomfördes sedan på den gotländska kliniken i juni. Tand 45 bedövades. Allt gick enligt rutinerna fram till att operatören skulle tvätta sig.
Då avlägsnade sig denne under ett par minuter från operationssalen. Anledningen uppges vara "ett personalproblem som uppstått strax före förberedelsen av operationen".
Åter i operationssalen lades ett snitt vid tänderna 33-35. Patienten rörde sig, "reagerade diskret", och personalen frågade om det kändes. Mer bedövning lades och ingreppet slutfördes.
Det var först när operatören skulle ta av sig operationshandskarna som vederbörande upptäckte att man opererat på fel sida. Assisterande sköterskan uppger att det var efterhand som de upptäckte att de opererade fel tand och enligt bakassisterande sköterska upptäcktes det efter avslutad operation. Patienten tyckte det var lite underligt men hon hade den senaste tiden haft ont på den sidan och antagit att det var därför operationen började där.
Man kom överens om att åtgärda även rätt tand, 45, och ingreppet utfördes.
<span class=MR>Rutinkedjan bröts</span>
I operatörens yttrande framhålls att den felaktigt opererade tanden var rotfylld vilket inte framgick av den medsända röntgenbilden från april och som uppges var det underlag som fanns tillgängligt vid operationen. I daganteckningen uppges det vara vänster sida som haft besvären men denna uppgift kan vara en felskrivning, heter det i den gjorda utredningen.
Socialstyrelsen finner i sin bedömning att det var olämpligt att operatören bröt "rutinkedjan".
Genom att engagera sig i ett annat ärende mitt under förberedelserna utsatte vederbörande sig för risken att bli distraherad vilket han i detta fall uppenbarligen blev.
Trots att röntgenbilder fanns tillgängliga vid operationen där enbart 45 var rotbehandlad och operatören själv hade lagt bedövningen inleddes ingreppet på fel sida och tanden 35 rotspetsopererades, konstaterar Socialstyrelsen.
När patienten reagerade med smärta fanns tillfälle att reagera över varför och avsluta ingreppet.
Socialstyrelsen menar också att oavsett om 35 haft besvär och var rotbehandlad vilket skulle motiverat ett ingrepp även på denna tand så var detta inte känt vid operationens start och låg inte till grund för handlandet.
Ingreppet i sig har utförts vetenskapligt och patienten har efter det felaktiga ingreppet tagits omhand på ett korrekt sätt.
Sammantaget anser Socialstyrelsen i sin anmälan att operatören åsidosatt sina skyldigheter enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område då han opererat fel tand. "Felet är varken ringa eller ursäktligt".
Socialstyrelsen överlämnar därför anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd med yrkan om att den opererande tandläkaren åläggs disciplinpåföljd.