Gotlands ambulanshelikopter hade vid tidpunkten tagits ur drift under åtta timmar på grund av ett tekniskt fel, något som dock inte hade kommunicerats med vården. När den strokedrabbade patienten kom in till Visby lasarett i mitten av april 2013 fanns därför ingen helikopter som kunde ta patienten till fastlandet för operation. Konsekvensen blev att det kirurgiska ingrepp som kanske kunnat minska skadan uteblev, och patienten kunde vid tillfället för lex Maria-anmälan inte tala och var förlamad i höger sida.
Inspektionen för vård och omsorg identifierade flera orsaker till händelsen. Bland annat att planering och rutiner gällande helikoptertransporter inte hade följts, samt att inget luftburet ambulansvård sattes in av leverantören av helikoptern som ersättning, trots att detta står som ett krav i avtalet med Region Gotland.
Utredningen av händelsen är nu avslutad, och Inspektionen för vård och omsorg konstaterar nu att nodvändiga åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.