För drygt ett år sedan behandlades en gotländsk kvinna på lasarettet för infektion i urinvägarna och avflödeshinder. Kvinnan fick då en njurkateter. Drygt två veckor senare skulle kateterns läge korrigeras, men vårdpersonalen lyckades inte lägga katetern rätt och därför valde de att sätta in en ny. Efter det drabbades kvinnan av en blödning som var så pass allvarlig att de tvingades operera bort hennes njure dagen därpå. Därefter drabbades hon av ytterligare komplikationer. Kvinnan skrevs ut efter en och en halv månad på lasarettet. Drygt 20 dagar senare avled hon.
"Blödningen blev allvarlig på grund av att kvinnan stod på blodförtunnande behandling. Den utgjorde inget hinder för att justera läget på en befintlig kateter men borde ha satts ut innan man la in en ny", skriver chefsläkare Gunnar Ramstedt i sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.