Ordinarie sjuksköterska lämnade vid olyckan strokepatienten ensam med en undersköterskestudent. Studenten lämnade därefter patienten ensam under några minuter för att fråga övrig personal något. Vid tillfället hade patienten inte som brukligt det tillhörande bordet fastsatt på rullstolen, och under de minuter denne lämnades ensam föll patienten ur sin rullstol. Personalen fann patienten på golvet, blödande från mun och näsa och med en framtand utslagen.
Den interna utredning som gjorts efter olyckan har identifierat ett antal orsaker till händelsen. Bland annat otydligheter i journalen, hög arbetsbelastning samt brister i informationsöverföring mellan avdelningar och personal.
IVO anser att ansvarig sjuksköterska har brustit då hon lämnade studenten ensam med patienten. Sjuksköterskestudenten anses dock inte kunna klandras för händelsen.
Vårdgivaren har vidtagit en rad åtgärder för att förhindra liknande händelser. IVO anser att åtgärderna är adekvata och bör bidra till en ökad patientsäkerhet.