Mannen hade vid ett flertal tillfällen sökt vård för svårigheter att tömma urinblåsan och vid ett tillfälle hade han 1,5 liter urin i blåsan. Mannen påträffades senare avliden i sitt hem och en lex Maria-anmälan gjordes. Enligt Region Gotlands utredning har inte de rutiner som gäller vid egenvård följts. Det har exempelvis inte gjorts någon riskbedömning och någon uppföljning planerades inte in. Man kommer nu att vidta åtgärder där rutinerna ska implementeras på nytt och personalen ska utbildas.
Inspektionen för vård och omsorg anser att händelsen utretts i nödvändig omfattning.