Händelsen inträffade förra året då personen flera gånger sökte vårdhjälp för bland annat illamående, kräkningar, hårbortfall, bröstsmärtor och trötthet.
I flera dagar hade personen kontakt med primärvård och akutmottagning. Kommunikationen mellan de olika vårdenheterna brast och läkaren på akuten visste till exempel inte att patienten nyligen hade tagit blodprover. Några dagar efter att patienten för första gången sökt vård för sina symtom hittades personen avliden. Dödsorsaken var akut binjurebarkssvikt.
Av sjukvårdens utredning framgår att patientens bröstsmärtor inte togs på allvar och att det inte utfördes någon EKG-undersökning. Händelsen anmäldes enligt lex Maria och Inspektionen för vård och omsorg gör nu bedömningen att vårdgivaren utrett händelsen och vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.