Vid den första händelsen hade en patient under flera dagars tid haft talsvårigheter. Patienten sökte hjälp på vårdcentralen och hamnade då hos den aktuella läkaren. Denne ställde efter en kort undersökning diagnosen TIA (Transitorisk Ischemisk Attack) som innebär en tillfällig syrebrist i något av hjärnans blodkärl och som fort går över.
Dagen därpå begav sig patienten till akutmottagningen efter att talet försämrats ännu mer. Där konstaterade läkare att patienten hade fått en stroke.
Samma läkare mötte också en patient som vid tre tillfällen under två veckor sökt hjälp för plötsliga övergående synfältsbortfall. Läkaren skrev en oprioriterad remiss till ögonmottagningen. När även denne patient sökte vård på akuten fick hen behandlas för misstänkt stroke.
Utredningarna har visat att undersökningarna som hyrläkaren genomförde var bristfälliga. Denne får nu inte arbeta på Gotland mer och bemanningsföretaget som anställt läkaren kommer bara att anlitas om vårdpersonalen är känd inom den gotländska vården sedan tidigare.