Hemsjukvården genomgick en omorganisation 1 november 2012. Den nya organisationen hade svårt att rekrytera distriktskötersor vilket innebar att ett antal hyrsjuksköterskor som bara stannade kortare perioder antälldes. När hemsjukvården flyttades över från hälso- och sjukvårdsförvaltningen till socialförvaltningen fanns oklarheter kring organisationen vilket gjorde att flera distriktssköterskor valde att inte följa med.
Att mannens behandling glömdes var en följd av dålig överrapportering mellan personalen, vilket i sin tur berodde på stor omsättning på personal.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska har gjort en lex Maria-anmälan eftersom händelsen skulle ha kunnat leda till allvarlig vårdskada. Mannen drabbades under perioden av eskalerande inkontinens.