Händelsen inträffade i september på ett gotländskt boende som drivs i privat regi. En demenssjuk person drabbades under en veckas tid av febertoppar, diarréer och kognitiva förändringar. Men någon läkarbedömning gjordes aldrig.
Den boende fick läggas in på sjukhus, och skickades därefter tillbaka till boendet. Enligt en avvikelserapport fanns stora brister i information. Den boende hade då en kateter, som krånglade.
Sedan den boende därefter fallit ur sin säng konstaterades först efter några dygn en fraktur. Sjuksköterska kontaktades enligt avvikelserapporten inte i samband med fallet, men sedan frakturen uppdagats skickades den boende till lasarettet för att opereras.
Exakt hur personen dog framgår inte i rapporten. Sin sista vecka i livet tillbringade den boende med kateter. Personal fick då instruktioner att utföra spolningar av katetern, samt att tappa den boende på urin. Delegering av den vården ska enligt avvikelserapporten ha skett via förifyllda beslut, som lämnats till personalen för påskrift i avdelningens kök. Utan vare sig praktisk eller teoretisk utbildning. Däremot ska en steg-för-steg-guide hur man gör ha lämnats i den boendes badrum.
Enligt anmälan om avvikelse ska personalen ha uttryckt en stor oro och obehagskänslor kring att behöva tappa den boende på urin. De ska också ha fått instruktioner att inte kontakta sjuksköterska under jourtid:
"Omvårdnadspersonalen har under dessa veckor uttryckt en stor oro, frustration och maktlöshet kring den boendes hälsostatus. De känner att de inte får gehör hos ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef", avslutas rapporten med.
Händelsen utreds just nu av Region Gotland och någon anmälan till IVO är i väntan på det inte gjord. Helagotland har varit i kontakt med en företrädare för boendet:
– Vi har ett gott rykte och lång kö, och har bara utbildad personal som jobbat länge med hög kompetens. Gör man en utredning hittar man alltid saker då vi kunde ha varit tydligare, säger denna.
Företrädaren menar att omvårdnaden på boendet generellt är av god kvalitet, och att utredningen nu får visa om några fel har begåtts i det aktuella fallet. Någon borde ha slagit larm betydligt tidigare, om bristerna varit så allvarliga som de beskrivs, säger företrädaren:
– Har man under en och en halv månad bedömt att vi agerat fel, och att det varit patientosäkert, hade vi behövt få känna till det.