Mannens symtom utreddes, men intestrukturerat och enligt rådande rutin, konstaterar hälso- och sjukvårdsförvaltningen som anmält händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Vårdcentralen och kirurgverksamheten har genomfört en gemensam utredning. Den har visat att de fel som gjordes kan förklaras av bristande kunskaper om rutinen Standardiserade vårdförlopp för cancervården, SVF. Därför ska utbildning och fortbildning i SVF genomföras i primärvården och på endoskopienheten, säger chefläkare Gunnar Ramstedt ett pressmeddelande.
Fem månader efter den första vårdkontakten konstaterades spridd cancer. Mannen fick cellgiftsbehandling men är nu avliden.