Händelsen har lex Maria-anmält till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som avslutat ärendet sedan sjukhusledningen beslutat om ändrade rutiner.
Patienten hade genomgått en operation och vårdades på lasarettet. På grund av hjärtsvikt flyttades patienten till en annan avdelning och personalen informerades inte om att patienten ibland var förvirrad. Därför användes inte sänggrindarna.
Patienten försökte ta sig till toaletten och föll och hittades senare av personalen. Två dagar senare operarades patienten, men försämrades succesivt och avled tre veckor efter fallet.
Sjukhusledningen har meddelat IVO att nya säkerhetsrutiner håller på att införas för hela lasarettet, vilket ska säkerställa informationen vid överlämningar mellan personalgrupper.
Alla patienter över 65 år ska också bli riskbedömda och rutiner ska införas att använda extra låga sängar till fallriskpatienter.