Det var en anhörig som hittade patienten och som ringde 112. Klockan var då 07:25 och den som tog emot larmsamtalet meddelade att både ambulans och räddningstjänst skulle skickas med en gång. När ambulansen fortfarande inte hade kommit vid 07:41 ringde den anhöriga till 112 igen och fick beskedet att räddningstjänst och ambulans var på väg. Personen som ringde in ifrågasatte det, eftersom den hade tagit kontakt med räddningstjänsten i Fårösund, som då inte hade fått uppdraget. Först 07:46 larmas räddningstjänsten i Fårösund och ambulansen dirigeras om. 07:53 anländer räddningstjänsten och först 08:22 kommer ambulansen till platsen.
Dick Svennefelt, chef för räddningstjänsten på Gotland, är starkt kritisk till hur SOS Alarm har hanterat situationen.
– De har något problem med sitt system. Gotland är inte stort, ändå är man tio mil fel, säger han.
Enligt den lex Maria-anmälan som gjordes konstateras en lång rad fel.
* Den som tog emot 112-samtalet uppfattade rätt adress, men valde fel position i adresslistan.
* Det uppmärksammades inte att den som ringde in, ringde från en fast telefon, vilket hade underlättat att hitta rätt position på den som ringer in.
* Till en början märkte man inte att den position som ambulansen skickades mot låg på södra Gotland. Det resulterade i att ambulansen skickades söderut och räddningstjänst från Klintehamn larmades ut.
* Den som tog emot 112-samtalet hade kartan inzoomad på Fårösund och såg därför inte att ambulansen var på väg åt fel håll.
* Trots att den som tog emot 112-samtalet, ambulansdirigenten och räddningstjänsten kommunicerade med varandra var det ingen som märkte felet.
* Den som tog emot samtalet på SOS Alarm var precis nyutbildad och skrev i ett yttrande att hon upplevde situationen som stressig.
Räddningstjänsten på Gotland använde sig av SOS Alarms larmtjänst fram till för fem år sedan, men valde sedan att ansluta sig till Storstockholms räddningscentral i stället.
– Sen SOS-alarm flyttade till Eskilstuna sommaren 2004 så blev det bara sämre och sämre, berättar Dick Svennefelt.
Alla larmsamtal går till SOS Alarm, men vid brand och olyckor har Storstockholms räddningscentral medlyssning på samtalen.
Efter det här fallet har SOS Alarm vidtagit ett flertal åtgärder för att undvika att något liknande händer igen.