I torsdags sände SVT det första programmet i serien Den svenska välfärden. Programmet handlade om sjukvården och den utveckling den gjort sen den stora välfärdsutbyggnaden på 1960- 70-talet. I programmet letades det efter enkla svar och enkla lösningar, men de fanns inte att finna.
Sjukvården är medicinskt i toppklass, men det finns också stora problem. En av orsakerna är New public management, NPM, som drogs igång under 1980-talet. NPM är mycket fritt översatt det ”nya sättet att driva offentlig verksamhet”.
Tanken var att effektivisera verksamheterna genom att systematisera dem. Näringslivet stod som förebild och genom målstyrning skulle varje skattekrona användas effektivare.
De problem man hade sett var att den stora centralstyrda organisationen var för byråkratisk och att medborgarnas egna önskningar inte uppfylldes. Valfriheten var viktig i den nyliberala våg som svepte över västvärlden, decentralisering och privatisering boten mot vad det som kallades den ”ofantliga sektorn”.
Men nu ser vi att det inte blev så bra. En läkare i programmet säger att systematiseringen gått så långt att patienten numera är ett problem när hen inte passar in i mallen. En annan läkare redogör för hur den ekonomiska målstyrningen lett till att läkare tvingas planera in tre eller fyra 10 minuters besök för patienten istället för ett enda 30 minuters, då tidsramen för att få ersättning är för snäv.
Läkaren måste då välja mellan att vara en bra läkare och förlora pengar eller hålla sig till de ekonomiska ramverken. Industrins tidsstudietanke där exakt liknande produkter ska ta samma tid att producera fungerar inte inom sjukvården, men har ändå fått ta över.
New public management har inte bara drabbat Sverige. Stora delar av västvärlden genomgick under 1980-90 talet stora förändringar inom den offentliga verksamheten. Men har det fungerat och gjort verksamheterna mer kostnadseffektiva?
En engelsk studie visar att så inte är fallet, snarare tvärt om. Den stora byråkratin som skulle byggas bort har ersatts med en ny tung administration för alla kontrollfunktioner. Systematiseringen kräver kontroll och de flesta som jobbat länge inom offentliga verksamheter kan vittna om hur den kontrollerande administrationen ökat i omfång. Vi har hört det från såväl läkare som lärare.
Shirin Ahlbäck Öberg, docent i statskunskap, menar att hela den svenska förvaltningsmodellen bygger på förtroende, och fungerar inte ihop med NPM som bygger på misstroende. Bevakningen i NPM sker inte genom en direkt övervakning utan genom den kontrollerande administrationen.
Dokument specificerar vad du ska göra och hur du ska göra det, och när du gjort det ska du rapportera vad du gjort och hur du gjort. Om du avviker blir det problem. Som med 10 minutersbegränsningen för läkarbesök jag beskrev ovan. Det är också systematiseringen som till stor del ligger bakom platsbristen, då antalet vårdplatser bestäms utifrån ett snitt, vilket ger problem när fler behöver vård.
Här har vi en riktigt stor utmaning framöver. Hur kan vi gå från att ha ekonomin i fokus till att ha patienten i fokus?
Hur kan vi gå från att ha ett system som bygger på misstro till ett som bygger på förtroende?
Hur bygger vi helt enkelt framtidens sjukvård?